女生登记表

姓名：李XX
年龄：26岁

身高：171 cm

体重：60 kg

眼睛颜色：黑

发色：黑

肤色：黄种人

种族：台湾人

血型：B

描述饮食及运动习惯 :

正常饮食，爱吃肉不爱喝饮料

偶尔运动，喜欢运动

妳是否有过捐卵经验？两次

妳是否愿意在其它城市捐赠？愿意

情感状态：有男朋友

是否已经证明生育能力？不清楚

学历：大学

现在的工作：MLCRT

职业目标？人生胜利组

高中平均成绩：60

大学平均成绩：60

SAT 分数：不清楚

ACT 分数：不清楚

妳上学时最擅长的科目：英文

在学时参加的俱乐部？管弦乐团

其它特长：saxophone

个性：有个性、善良、爱交朋友

业余时间喜欢做什么？看电影、购物、玩遍各地

妳最喜欢的书、电影或电视节目：推理小说、电影都很喜欢看

妳决定成为捐卵者的原因？能力范围内帮助他人

妳的愿望？完成自己一生的梦想

妳有孩子吗？否

第一次来月经的年龄？12岁

月经周期是否正常？

最近一次的宫颈涂片抹片的检查日期？否

宫颈抹片的检查结果是否有异常？否

目前采用的避孕方式？否

是否曾经患有子宫内膜异位或卵巢囊肿？否

如果有，请详细描述：

是否曾经申请过或已经检查过成为一位捐卵者？否

喝酒？无

因滥用药物或酗酒接受过治疗？否

吸烟？无

如果有，请详述：

服用过违禁药物？否

曾经接受过输血？否

做过手术？否

妳除了手术之外，还有因为其它原因住过院吗？有

曾经患过重大疾病？否

现在正在接受治疗？否

除上述问题外，妳是否有其它健康上的问题？否

妳是否做过整形手术？否

肾上线功能减退：否

白化病：否

酒精中毒：否

过敏：否

老年痴呆症：否

哮喘：否

失明或视力显著丧失：否

乳癌：否

白内障：否

慢性疾病：否

畸形足：否

结肠疾病：否

色盲：否

先天性心脏缺损：否

囊胞性纤维症：否

糖尿病：否

药物滥用或成瘾：否

子宫内膜异位症：否

癫痫：否

X染色体易脆症：否

高血氏病：否

甲状腺肿：否

血友病：否

雌雄同体症：否

高血压：否

高胆固醇：否

先天性巨结肠：否

猎人综合症：否

亨丁顿舞蹈症：否

尿道下裂：否

肾病或肾癌：否

Lesch—Nyham综合症：否

白血病：否

肝癌：否

马方综合症：否

肌肉萎缩症：否

多发性神经纤维瘤：否

苯丙酮尿：否

色素沉着障碍：否

提前绝经：否

前列线癌：否

幽门狭窄：否

癫痫：否

鎌状细胞性贫血：否

皮肤癌：否

中风：否

Tay Sachs病：否

地中海贫血：否

甲状腺疾病：否

特纳综合症：否

溃疡性结肠炎：否

子宫癌／子宫肌瘤：否

威尔逊氏病：否

如果妳的家人有以上描述疾病，请写出患者与妳的关系：否

妳的家人有任何遗传病或者有出现先天畸形吗？否

如果有，请说明：

妳有犹太血统吗？否

妳的家族有多胞胎的情况吗？否

如果有,请说明：

妳是领养的吗？否

如果是，妳了解妳的家族病史吗？

母亲

出生日期：不清楚

自然发色：黑

眼睛颜色：黑

身高：168 cm

体重：70 cm

学历：高中毕业

种族：台湾人

个性：外向开放基督教

健康问题：不清楚

有几个孩子：7个

父亲

出生日期：55-02-19

自然发色：黑色

眼睛颜色：黑色

身高：186 cm

体重：95 kg

学历：军校

种族：台湾人

个性：心地善良对大家很好、庄严、帅、想的比较多

健康问题：健康

有几个孩子：3个

祖父母

祖母

出生日期：34-04-11

自然发色：黑色

眼睛颜色：黑色

身高：165 cm

体重：63 kg

种族：台湾客家人

个性：开朗、

健康问题：健康

几个孩子：3个

祖父

出生日期：不清楚

自然发色：黑色

眼睛颜色：黑色

身高：170 cm

体重：不清楚

学历：警校

种族：山东人

个性：心地善良

健康问题：已过世

几个孩子：3个